Нови публикации
Хемолитична анемия при възрастни
В края на нормалния им живот (-120 дни), червените кръвни клетки се отстраняват от кръвния поток. Хемолизата преждевременно разрушава и по този начин скъсява живота на червените кръвни клетки (< 120 дни). Ако хематопоезата не може да компенсира съкратения живот на червените кръвни клетки, се развива анемия, състояние, наречено хемолитична анемия. Ако костният мозък е в състояние да компенсира анемията, състоянието се нарича компенсирана хемолитична анемия.
[ Причини за хемолитична анемия
Хемолизата е резултат от структурни или метаболитни аномалии на червените кръвни клетки или външни влияния върху тях.
Външните увреждания на червените кръвни клетки включват фактори като хиперактивност на ретикулоендотелната система („хиперспленизъм“), имунни нарушения (напр. автоимунна хемолитична анемия, изоимунна хемолитична анемия), механично увреждане (хемолитични анемии, свързани с механична травма) и излагане на инфекциозни агенти. Инфекциозните агенти могат да причинят хемолиза чрез директно излагане на токсини (напр. Clostridium perfringens - или b-хемолитични стрептококи, менингококи) или чрез инвазия и разрушаване на червените кръвни клетки от микроорганизми (напр. Plasmodium и Bartonella spp). При външно индуцирана хемолиза, червените кръвни клетки са нормални и както автоложните, така и донорските клетки се унищожават.
При хемолиза, дължаща се на присъща аномалия на еритроцитите, процесът се причинява от фактори като наследствени или придобити нарушения на еритроцитната мембрана (хипофосфатемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия, стоматоцитоза), нарушения на метаболизма на еритроцитите (дефект на метаболитния път на Емден-Майерхоф, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа) и хемоглобинопатии (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия). Механизмът на хемолиза при наличие на количествени и функционални аномалии на някои протеини на еритроцитната мембрана (a- и b-спектрин, протеин 4.1, F-актин, анкирин) остава неясен.
Патофизиология на хемолитичната анемия
Мембраната на стареещите червени кръвни клетки претърпява постепенно разрушаване и те се отстраняват от кръвния поток от фагоцитни клетки на далака, черния дроб и костния мозък. Разрушаването на хемоглобина протича в тези клетки и хепатоцити чрез системата за оксигенация със запазване (и последващо повторно използване) на желязо, разграждане на хема до билирубин чрез серия от ензимни трансформации с повторно използване на протеини.
Повишен неконюгиран (индиректен) билирубин и жълтеница се появяват, когато превръщането на хемоглобина в билирубин надвишава способността на черния дроб да образува билирубинов глюкуронид и да го отделя с жлъчката. Катаболизмът на билирубина причинява повишено съдържание на стеркобилин във фекалиите и уробилиноген в урината, а понякога и образуване на жлъчни камъни.
Хемолитична анемия
| Механизъм | Болест |
Хемолитични анемии, свързани с вътрешни аномалии на червените кръвни клетки
Наследствени хемолитични анемии, свързани със структурни или функционални нарушения на мембраната на червените кръвни клетки |
Вродена еритропоетична порфирия. Наследствена елиптоцитоза. Наследствена сфероцитоза |
Придобити хемолитични анемии, свързани със структурни или функционални нарушения на еритроцитната мембрана |
Хипофосфатемия. Пароксизмална нощна хемоглобинурия. Стоматоцитоза |
Хемолитични анемии, свързани с нарушен метаболизъм на червените кръвни клетки |
Ензимен дефект на пътя на Ембден-Майерхоф. Дефицит на G6PD |
Анемии, свързани с нарушен синтез на глобин |
Носителство на стабилен анормален Hb (CS-CE). Сърповидно-клетъчна анемия. Таласемия |
Хемолитични анемии, свързани с външни влияния
Хиперактивност на ретикулоендотелната система |
Хиперспленизъм |
Хемолитични анемии, свързани с антитела |
Автоимунни хемолитични анемии: с топли антитела; със студови антитела; пароксизмална студова хемоглобинурия |
Хемолитични анемии, свързани с излагане на инфекциозни агенти |
Плазмодий. Bartonella spp. |
Хемолитични анемии, свързани с механична травма |
Анемии, причинени от разрушаването на червените кръвни клетки, когато те влязат в контакт с протезна сърдечна клапа. Травматично-индуцирана анемия. Мартенска хемоглобинурия. |
Хемолизата протича предимно екстраваскуларно във фагоцитните клетки на далака, черния дроб и костния мозък. Слезката обикновено допринася за скъсяване на преживяемостта на червените кръвни клетки, като унищожава анормални червени кръвни клетки и такива с топли антитела на повърхността си. Уголемената слезка може да секвестира дори нормални червени кръвни клетки. Червените кръвни клетки с тежки аномалии и тези със студени антитела или комплемент (C3) на повърхността на мембраната си се унищожават в кръвния поток или в черния дроб, където унищожените клетки могат да бъдат ефективно отстранени.
Вътресъдовата хемолиза е рядко срещана и води до хемоглобинурия, когато количеството хемоглобин, освободен в плазмата, надвишава капацитета за свързване на хемоглобина на протеините (напр. хаптоглобин, който обикновено присъства в плазмата в концентрация от около 1,0 g/L). Несвързаният хемоглобин се реабсорбира от бъбречните тубулни клетки, където желязото се превръща в хемосидерин, част от който се усвоява за повторно използване, а част от който се екскретира с урината, когато тубулните клетки са претоварени.
Хемолизата може да бъде остра, хронична или епизодична. Хроничната хемолиза може да бъде усложнена от апластична криза (временна недостатъчност на еритропоезата), най-често в резултат на инфекция, обикновено причинена от парвовирус.
Симптоми на хемолитична анемия
Системните прояви са подобни на другите анемии. Хемолитичната криза (остра тежка хемолиза) е рядко явление. Може да бъде съпроводена с втрисане, треска, болка в поясната област и корема, силна слабост, шок. Тежката хемолиза може да се прояви като жълтеница и спленомегалия.
Какво те притеснява?
Диагностика на хемолитична анемия
Хемолиза се подозира при пациенти с анемия и ретикулоцитоза, особено при наличие на спленомегалия, както и други възможни причини за хемолиза. При съмнение за хемолиза се изследва периферна кръвна натривка, определят се серумен билирубин, LDH и ALT. Ако тези изследвания не дадат резултати, се определят хемосидерин, хемоглобин в урината и серумен хаптоглобин.
При хемолиза може да се предположи наличието на морфологични промени в червените кръвни клетки. Най-типичната за активна хемолиза е еритроцитната сфероцитоза. Фрагменти от червени кръвни клетки (шистоцити) или еритрофагоцитоза в кръвни натривки предполагат наличие на вътресъдова хемолиза. При сфероцитоза се наблюдава повишаване на MCHC индекса. Наличието на хемолиза може да се подозира чрез повишаване на нивата на серумния LDH и индиректния билирубин при нормална стойност на ALT и наличие на уробилиноген в урината. Интраваскуларната хемолиза се предполага чрез откриване на ниско ниво на серумен хаптоглобин, но този показател може да бъде намален при чернодробна дисфункция и повишен при наличие на системно възпаление. Интраваскуларната хемолиза се предполага и чрез откриване на хемосидерин или хемоглобин в урината. Наличието на хемоглобин в урината, както и хематурия и миоглобинурия, се определя чрез положителен бензидинов тест. Диференциалната диагностика на хемолизата и хематурията е възможна въз основа на липсата на червени кръвни клетки по време на микроскопия на урината. Свободният хемоглобин, за разлика от миоглобина, може да оцвети плазмата в кафяво, което се вижда след центрофугиране на кръвта.
Морфологични промени в еритроцитите при хемолитична анемия
Морфология |
Причини |
Сфероцити |
Преливане на червени кръвни клетки, хемолитична анемия с топли антитела, наследствена сфероцитоза |
Шистоцити |
Микроангиопатия, интраваскуларни протези |
С форма на мишена |
Хемоглобинопатии (Hb S, C, таласемия), чернодробна патология |
Сърповидно |
Сърповидно-клетъчна анемия |
Аглутинирани клетки |
Студена аглутининова болест |
Тела на Хайнц |
Активиране на пероксидация, нестабилен Hb (напр. дефицит на G6PD) |
Ядрени червени кръвни клетки и базофилия |
Бета таласемия майор |
Акантоцити |
Стимулирана клетъчна анемия |
G6PD - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.
Въпреки че наличието на хемолиза може да се определи чрез тези прости тестове, решаващият критерий е определянето на продължителността на живота на червените кръвни клетки чрез тестване с радиоактивен трасер, като например 51Cr. Определянето на продължителността на живота на маркираните червени кръвни клетки може да разкрие наличието на хемолиза и мястото на тяхното разрушаване. Този тест обаче се използва рядко.
При откриване на хемолиза е необходимо да се установи заболяването, което я е провокирало. Един от начините за ограничаване на диференциалното търсене на хемолитична анемия е анализът на рисковите фактори на пациента (напр. географско местоположение на страната, наследственост, съществуващи заболявания), идентифицирането на спленомегалия, определянето на директния антиглобулинов тест (Coombs) и изследването на кръвната натривка. Повечето хемолитични анемии имат отклонения в един от тези варианти, което може да насочи по-нататъшното търсене. Други лабораторни изследвания, които могат да помогнат за определяне на причината за хемолизата, са количествена електрофореза на хемоглобина, ензимно изследване на еритроцитите, флуоцитометрия, определяне на студени аглутинини, осмотична резистентност на еритроцитите, киселинна хемолиза, глюкозен тест.
Въпреки че някои тестове могат да помогнат за разграничаване на интраваскуларната от екстраваскуларната хемолиза, правенето на тези разграничения може да бъде трудно. По време на интензивно разрушаване на червените кръвни клетки и двата механизма протичат, макар и в различна степен.
Какви тестове са необходими?
Към кого да се свържете?
Лечение на хемолитична анемия
Лечението зависи от специфичния механизъм на хемолиза. Хемоглобинурията и хемосидеринурията може да изискват желязо-заместителна терапия. Дългосрочната трансфузионна терапия води до обширно отлагане на желязо, което изисква хелаторна терапия. Спленектомията може да бъде ефективна в някои случаи, особено когато секвестрацията в слезката е основната причина за разрушаване на червените кръвни клетки. Спленектомията трябва да се отложи с 2 седмици след прилагане на пневмококови, менингококови и Haemophilus influenzae ваксини.