Диагноза на лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза)

Лабораторна диагностика на лимфома на Ходжкин

Клиничният кръвен тест показва умерена неутрофилия и лимфопения, а повишена СУЕ се установява при почти всички пациенти. Възможни са умерена еозинофилия и тромбоцитоза (тези промени нямат пряка диагностична стойност).

Биохимичните изследвания на кръвта не показват специфични промени. Активността на лактатдехидрогеназата е или нормална, или повишена не повече от два пъти спрямо нормалните стойности (по-голямо повишаване на активността е възможно при хемолиза). Повишените нива на феритин, церулоплазмин и фибриноген нямат диагностична стойност, но някои клиники считат тези параметри за прогностични фактори.

Специфични промени в биохимичните параметри (повишени нива на директен и индиректен билирубин) са възможни при редки начални чернодробни лезии, при холестаза, дължаща се на компресия на тумора, а също и при хемолитична анемия.

Имунологичните изследвания разкриват количествени и качествени аномалии в Т-клетъчния компонент на имунитета както по време на прогресия на заболяването, така и в ремисия. Тези промени могат да персистират в продължение на много години след възстановяването. Типични са лимфопения, намаляване на броя на циркулиращите Т-хелперни клетки и намалена способност на лимфоцитите да претърпяват митоген-стимулирана бластна трансформация. При пациенти с лимфом на Ходжкин, потискането на туберкулиновите кожни тестове може да усложни диагностицирането на туберкулоза. Тези параметри не са значими за диагнозата, но имунодефицитът трябва да се има предвид при наблюдение на лица, прекарали лимфом на Ходжкин.

За оценка на увреждането на костния мозък при лимфом на Ходжкин, иглената аспирационна биопсия почти винаги е неинформативна. Четирижилна трепаногенна биопсия е задължителен компонент от изследването (с изключение на стадии IA и IIA).

Инструментална диагностика на лимфома на Ходжкин

Диагностичната лапаротомия понастоящем се използва изключително рядко, само в изключителни случаи, когато получаването на туморна проба е невъзможно по друг начин. По време на процедурата се изследва коремната кухина, за да се идентифицират евентуални лезии. Необходима е биопсия на достъпни лимфни възли, уголемени над 1,5 см, и маргинална биопсия на двата лоба на черния дроб. Спленектомията не се препоръчва.

Рентгенографските методи на изследване са необходими не толкова за потвърждаване на диагнозата лимфогрануломатоза, колкото за изясняване на локализацията на лезиите, тяхното разпространение, т.е. за определяне на стадия на заболяването и количеството на необходимата противотуморна терапия.

Рентгеновата снимка на гръдния кош е най-достъпният, задължителен и информативен диагностичен метод при съмнение за лимфом. Изображенията се правят в две проекции (AP и латерална), което позволява откриването на увеличени медиастинални лимфни възли, белодробни инфилтрати, техния размер и местоположение, степента на изместване на гръдните органи и наличието на плеврален и перикарден излив.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина и лимфните възли предоставя информация за уголемяване на лимфните възли и наличие на инфилтрати в паренхимните органи. Този метод се използва както като диагностичен тест от първа линия, така и за динамично наблюдение за оценка на резултатите от лечението или ремисията.

Компютърната томография (КТ) на гръдния кош, корема и таза е високоинформативен, неинвазивен метод, който позволява проверка на наличието и естеството на лезиите, особено при използване на контраст. КТ обаче не визуализира адекватно слезката и чернодробния хилум, както и мезентериалните и илиачните лимфни възли. При деца под 3-годишна възраст КТ може да е трудно поради технически трудности (като например необходимостта от анестезия).

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) се използва за откриване на костни и ЦНС лезии.

Радиоизотопната диагностика е полезна за потвърждаване на наличието на костни лезии (изследване с технециеви препарати) и за проследяване на състоянието на ремисия чрез натрупване на радиофармацевтика в медиастиналните лимфни възли (изследване с галиеви препарати).

Диференциална диагноза на болестта на Ходжкин

При цервикална лимфогрануломатоза се изключват вулгарис и туберкулозен лимфаденит. В такива случаи често се откриват огнища на хронична инфекция в устната кухина (пародонтит, хроничен тонзилит и др.), назофаринкса (аденоидит и др.) и параназалните синуси. Могат да се наблюдават симптоми на интоксикация, възпалителни промени в кръвта и палпируемо омекотяване на централния лимфен възел. Взема се предвид също болест на Брил-Симърс, инфекциозна мононуклеоза и левкемия. Ако е засегнат медиастинумът, трябва да се диференцират туберкулоза, саркоидоза, тимусни тумори, неходжкинови лимфоми и дермоидни кисти. При интраабдоминални лезии диференциалната диагноза се прави с туберкулозен мезаденит, псевдотуберкулоза, неходжкинови лимфоми, а при хепатоспленомегалия - с болести на съхранение, портална хипертония, хроничен хепатит, чернодробна цироза, тумори.

Стадий на лимфогрануломатоза

Според Международната клинична класификация, съществуват четири етапа на лимфогрануломатоза, чието определение е останало практически непроменено от първите разработки.

Клинична класификация (стадиране) на лимфогрануломатоза

Увреждането на органи или тъкани трябва да бъде потвърдено хистологично. Увреждането на белия дроб се диагностицира въз основа на резултати от рентгенова снимка и компютърна томография (биопсията не е необходима).

Ако е налице поне един от симптомите на активност, към определението на етапа се добавя буквата B; ако те отсъстват, се добавя буквата A.

Стадирането е процес на определяне на стадия без инвазивни методи. Определянето на разпространението на тумора чрез операция (лапаротомия със спленектомия, биопсия на черния дроб и интраабдоминалните лимфни възли, трепаногенеза) се нарича хирургично стадиране (в този случай стадият се класифицира като патологичен). С модерните възможности за образна диагностика, хирургичното стадиране се използва все по-рядко, особено предвид риска от усложнения, свързани с лапаротомия със спленектомия, като фулминантен сепсис (по всяко време след операцията), чревна непроходимост и сраствания. За да се предотврати сепсис, пациентите трябва да бъдат ваксинирани срещу пневмококи и Haemophilus influenzae преди спленектомия.

Показанията за използването на определен метод за стадиране се определят от терапевтичните програми, използвани в клиниката. Ако лъчетерапията е основен метод на лечение, е необходимо да се определи местоположението на лезията възможно най-точно, като се използва хирургично стадиране. В сложни диагностични ситуации може да се наложи операция за получаване на материал.